יש למלא את הטופס ולשלוח לרופא, פיזיותרפיסט, מטפל או איש מקצוע רלוונטי אחר המוכר בכללית. הקפידו לקבל חתימה , חותמת ברורה, שם המפנה ומספר הרישיון שלו הערה: ניתן להעלות טופס שניתן דרך מערכת הכללית במקום טופס זה