:לכבוד
כללית מושלם - המחלקה לאביזרים רפואיים
באמצעות מ.ד.ס פארם
1700-505-508 :טלפון
03-5488699 :פקס
info@mdspharm.co.il :מייל
22.11.17 :תאריך
:אנו מבקשים לספק למבוטח כללית מושלם את המוצרים הבאים
טנס סנסורי. בעל 2 ערוצים, 8 תוכניות מובנות ויכולת לשינוי
פרמטרים. בהשתתפות עצמית בסך ₪ 164
פרפקט טנס –
טנס אנלוגי בהשתתפות עצמית של ₪ 114 פרימה טנס –
:פרטי המבוטח
שם פרטי + משפחה :
:.מספר ת.ז
כתובת :
:טלפון בבית
:טלפון סלולרי
בברכה,

שם המפנה

חתימה וחותמת ברורה
הפנייה שלא תכיל את מלוא המידע הנ”ל לא תאושר